التغطية الصحية الأساسية

 التأمين الإجباري الأساسي عن المرض

الإطار القانوني :
ظهير شريف رقم 1.02.296 صادر في 25 رجب 1423 (3 أكتوبر 2002) بتنفيذ القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.

تاريخ الدخول حيز التنفيذ :
غشت 2005
المبادئ :
• مبدأ المساهمة والتعاضد في تحمل الأخطار والتضامن والإنصاف؛
• عدم التمييز بسبب سن أو جنس أو طبيعة نشاط أو مستوى وطبيعة الدخل أو السوابق المرضية أو مناطق سكنى المؤمنين والمستفيدين من التغطية الصحية.

الصناديق المسيرة :
الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بالنسبة لأجراء ومتقاعدي القطاع الخاص؛
الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بالنسبة لموظفي ومستخدمي القطاع العام والشبه العام.

مجال التطبيق :
• موظفي وأعوان الدولة والجماعات المحلية والمؤسسات العمومية؛
• الأشخاص الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي الجاري به العمل في القطاع الخاص؛
• أصحاب المعاشات في القطاعين العام والخاص؛

المستفيدون:
• زوج أو زوجة أو زوجات المؤمن؛
• الأولاد المتكفل بهم من لدن المؤمن والبالغين من العمر 21 سنة على الأكثر؛
• الأطفال المتكفل بهم طبقا للتشريع الجاري به العمل ،غير أن حد السن يمكن تمديده إلى 26 سنة بالنسبة للأولاد غير المتزوجين الذين يتابعون دراسات عليا، شريطة الإدلاء بما يثبت ذلك
• أولاد المؤمن المعاقون جسديا أو ذهنيا والأطفال المتكفل بهم الموجودون في نفس الوضعية الذين يستحيل عليهم القيام بصورة كلية دائمة ونهائية بالمزاولة أي نشاط مأجور.

الخدمات المضمونة
تغطية للمخاطر ومصاريف الخدمات الطبية الناجمة عن:
• المرض؛
• حادثة ؛
• ولادة؛
• تأهيل طبي عضوي أو وظيفي.
• وتبقى الأخطار الناجمة عن حوادث الشغل والأمراض المهنية خاضعة للنصوص التشريعية والتنظيمية المتعلقة به.

التمويل :
اشتراكات المشغلين والأجراء
الاحتياطات :
• تخصيص الاحتياط الأمني لمواجهة كل نقص مؤقت وغير متوقع في السيولة واحتياطي المصاريف الباقية الواجب دفعها لتغطية مصاريف الملفات غير المصفاة وكذا مصاريف الملفات المصفاة وغير المؤذاة في تاريخ الجرد.
• إيداع الأموال الممثلة للاحتياطات في صندوق الإيداع والتدبير.

التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في القطاع الخاص

الهيئة المدبرة : الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.
يتكون المجلس الإداري للصندوق من ممثلي كل من الأجراء والمشغلين والإدارة

مجال التطبيق : أجراء القطاع الخاص

الخدمات المضمونة
تحدد مجموعات الخدمات التي يغطيها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض على النحو التالي:
- فيما يتعلق بالأمراض الخطيرة أو الأمراض التي ترتب عنها عجز يستلزم علاجا طويل الأمد أو تلك التي تكون تكاليف علاجها باهضة الثمن، الخدمات اللازمة طبيا التالية:
• أعمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية؛
• التحاليل البيولوجية الطبية؛
• الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛
• الفحوص الوظيفية؛
• الاستشفاء،
• الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها؛
• أكياس الدم البشري ومشتقاته؛
• علاجات الفم والأسنان؛
• الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية للأعمال الطبية والجراحية المقبول إرجاع مصاريفها؛
• أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي؛
• الأعمال شبه الطبية؛
• الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها؛
• النظارات الطبية؛
وتشمل التغطية الخدمات المذكورة كيف ما كانت طريقة تقديمها سواء في إطار العلاجات الخارجية أو الخدمات الاستشفائية.
- فيما يتعلق بالطفل الذي يقل عمره عن 12 سنة أو يساويها،جميع الخدمات المحددة في المادة 7 من القانون 65.00 .
- العلاجات المتعلقة بتتبع الحمل والولادة وتوابعها؛
- فيما يتعلق بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما في ذلك أعمال الجراحة التعويضية؛
- فيما يتعلق بالعلاجات والخدمات الطبية الخارجية؛
• أعمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية؛
• التحاليل البيولوجية الطبية؛
• الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛
• الفحوص الوظيفية؛
• الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها؛
• أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي؛
• الأعمال شبه الطبية؛
• الآلات الطبية وأدوات الإنغراس الطبي الضرورية للأعمال الطبية الخارجية المقبول إرجاع مصاريفها؛
• الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها؛
• النظارات الطبية

التمويل :

اشتراكات المشغلين والأجراء :
- بالنسبة للنشطين: 4% على أساس نسبة 50 % يتحملها المشغل و 50 % يتحملها المأجور، تضاف إليها نسبة 1,5% تقع بصفة حصرية على عاتق جميع المشغلين الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي؛
- بالنسبة للبحارة الصيادين بالمحاصة: 1,2% من مبلغ العائد الإجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب الصيد الجيبية، 1,5 % من مبلغ العائد الإجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب صيد السردين وبواخر الصيد بالخيط؛
- بالنسبة لأصحاب المعاشات: 4 % كيفما كان مبلغ المعاش؛
- بالنسبة للمستفيدين من تأمين اختياري: 4 % من مبلغ الأجر الشهري المعتبر كأساس لحساب آخر اشتراك إجباري.

أهم الإنجازات:
- في سنة 2007 تم تمديد الحق في التأمين الإجباري الأساسي عن المرض إلى أصحاب المعاشات شريطة أن يساوي هذا المبلغ أو يفوق 500 درهم؛
- في سنة 2010، تم توسيع سلة علاجات التأمين الإجباري عن المرض إلى العلاجات الخارجية باستثناء علاجات الأسنان، وبدون اشتراكات إضافية إلى حدود سنة 2013؛
- في سنة 2011، الحفاظ على استفادة أرامل وذوي حقوق المؤمن لهم الهالكين من التأمين الإجباري عن المرض كيفما كان مبلغ المعاش؛
- في سنة 2013، توسيع سلة علاجات الخارجية للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض لتشمل علاجات الأسنان.

ة الأساسية أسئلة وأجوبة

وصفالملفحجم الملف
Télécharger ce fichier (1552006114944AM.pdf)1552006114944AM.pdfتحميل1103 Kb